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　　委托人：(如果是個人請?zhí)钚彰?如果是單位請?zhí)顔挝蝗Q)      

　　公民身份號碼（個人委托填寫）：（個人作為委托人才需填寫）      

　　法定代表人/負責人（單位委托填寫）：（單位作為委托人才需填寫）

　　受委托人：姓名：             工作單位：                                            

　　姓名：           工作單位：                                            

　　現(xiàn)委托上列受委托人在不服(填寫行政機關(guān)作出的具體行政行為,例如“深交罰決第G*******號《行政處罰決定書》”)申請行政復議一案中，作為我方代理人。

　　代理人(填寫受委托人的姓名)的代理權(quán)限為： 代為提交行政復議申請，簽收有關(guān)法律文書，代為陳述、發(fā)表意見。                            

　　代理人(填寫受委托人的姓名)的代理權(quán)限為： （填寫具體委托辦理事項,也可填寫“同上”）                      

　　委托人（簽名/蓋章）：

　　受委托人（ 簽名 ）：

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